Bảo hiểm y tế (BHYT) đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ sức khỏe cộng đồng, giúp người tham gia được hưởng các dịch vụ y tế chất lượng cao với chi phí hợp lý. Tuy nhiên, bên cạnh việc khám chữa bệnh đúng tuyến theo quy định, nhiều người vẫn còn thắc mắc về trường hợp “Bảo hiểm y tế trái tuyến”. Vậy, bảo hiểm y tế trái tuyến là gì? Khi nào người tham gia BHYT được hưởng quyền lợi này? Bài viết sau đây sẽ cung cấp cho bạn những thông tin chi tiết để giải đáp thắc mắc và bảo vệ quyền lợi của bản thân khi tham gia BHYT. 

1. Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì?

Bảo hiểm y tế trái tuyến là việc người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) đi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không đúng với nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (thuộc cùng cấp tỉnh, thành phố hay ở một huyện/ thị xã khác) khi tham gia BHYT bắt buộc hoặc tự nguyện (trừ một số trường hợp đặc biệt).

Ví dụ:

Bạn đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại Bệnh viện A (tuyến huyện) thuộc tỉnh X. Tuy nhiên, bạn đi khám chữa bệnh tại Bệnh viện B (tuyến tỉnh) cũng thuộc tỉnh X.

Bạn tham gia BHYT tự nguyện và đi khám chữa bệnh tại Bệnh viện C (tuyến Trung ương) không thuộc cùng tỉnh với nơi bạn đang sinh sống.

Lưu ý:

• Vượt tuyến: Là việc người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế thuộc tuyến trên tuyến khám chữa bệnh ban đầu.
• Đúng tuyến: Là việc người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế thuộc tuyến khám chữa bệnh ban đầu đã được đăng ký.

>> Tham gia bảo BHYT theo hộ gia đình đang là sự lựa chọn phổ biến của nhiều người để tối ưu hóa chi phí. Vậy biểu phí tham gia là bao nhiêu? Tham khảo ngay bài viết sau: [Cập nhật] Giá bảo hiểm y tế hộ gia đình là bao nhiêu?

2. Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến là bao nhiêu?

Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến 2023 được đề cập tại Điều 22, 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008, khoản 15, 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014.

Cụ thể, người có BHYT tự đi khám, chữa bệnh (KCB) BHYT không đúng tuyến, được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở KCB khác thì được quỹ BHYT thanh toán như sau:

• Tuyến trung ương: Bạn được thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.
• Tuyến tỉnh: Bạn được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi của thẻ BHYT.
• Tuyến huyện: Bạn được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.

Lưu ý: Quy định trên không áp dụng đối với các người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến.

3. Những trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến vẫn được hưởng 100% BHYT

• Người có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh (KCB) ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi KCB BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT.
• Người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến huyện trên toàn quốc được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT.
• Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH khó khăn, vùng có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT (bao gồm chi phí điều trị ngoại trú và nội trú.
• Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH khó khăn, vùng có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT.
• Từ ngày 01/01/2021, người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT (hiện hành, người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh được quỹ BHYT thanh toán 60% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT).

4. Những trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến không được hưởng BHYT

• Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả.
• Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
• Khám sức khỏe.
• Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
• Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
• Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
• Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
• Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
• Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
• Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
• Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
• Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Trên đây là những thông tin cơ bản giúp bạn hiểu hơn về khái niệm: “bảo hiểm y tế trái tuyến là gì?”. Trước khi sử dụng bảo hiểm y tế để khám chữa bệnh Nếu có bất kỳ thắc mắc nào, bạn có thể để lại thông tin để được các chuyên gia tư vấn hoàn toàn miễn phí.

Nếu có bất kỳ thắc mắc nào, bạn có thể để lại thông tin để nhận được tư vấn hoàn toàn miễn phí từ các chuyên gia.

>> Bên cạnh bảo hiểm thai sản, không ít người quan tâm đến bảo hiểm y tế để khám thai sản, để hiểu hơn về điều này bạn có thể tham khảo bài viết sau: [Giải đáp] Thẻ bảo hiểm y tế có khám thai được không?